A neuroblastoma egy végzetes betegség, amelyet leggyakrabban gyermekkorban diagnosztizálnak. A rák nagyon ritka felnőttekben..
Felnőtteknél a neuroblastoma okai nem teljesen tisztázottak. Az esetek 80% -ában a betegség nyilvánvaló ok nélkül nyilvánulhat meg..
A betegség megjelenésének fennmaradó 20% -a genetikai öröklődéshez kapcsolódik. Ha a betegséghez örökletes hajlam kapcsolódik, akkor rosszindulatú formációkat figyelnek meg gyermekkorban.
A tudósok azt sugallják, hogy a felnőttkori neuroblastóma a test genetikai változásaival, a rákkeltő tényezők hosszan tartó kitettségével, radioaktív sugárzással vagy kémiai mérgezéssel társul..
A testben mutációk fordulnak elő, amelyek provokálják a rákos sejtek megjelenését. Ezzel a betegséggel aktívan elválnak, amelynek eredményeként a rákok a szervek sok szövetében megjelennek..
Neuroblastoma előfordulhat a mellékvesében, a medencében, a retroperitoneális térben, a nyakban és a mediastinumban. A csontok, a nyirokcsomók, az agy, a máj és a bőr szintén érintettek..
A rákos sejtek belépnek a véráramba, és a következőket okozják a betegnek:
A neuroblastoma tünetmentes is lehet, anélkül, hogy panaszt okozna a betegtől. Gyakran diagnosztizálják röntgen, ultrahang vagy orvosi vizsgálat segítségével..
A betegséget leggyakrabban felnőtteknél észlelik a betegség utolsó szakaszaiban, amikor nagy áttétek vannak, amelyek megzavarják a közeli szervek munkáját.
A betegség másik fő tünete a Horner-szindróma. A betegnek elsüllyedő szemgömbje van, zúzódások a szem körül, a szemhéj leengedése, a pupilla dilatációja nem következik be sötétben.
A diagnózis célja a beteg szövettanának és áttéteinek vizsgálata. A betegség során megnövekedett katecholaminok és származékaik szintje, valamint magas a dopaminszint a vizeletben és a vérben. Ezen anyagok vizsgálata meg fogja határozni a betegség kialakulásának mértékét..
Az alapkutatás elsősorban az ultrahang. Ez lehetővé teszi, hogy meghatározzuk a daganat jelenlétét a hasban vagy a medencében. A formációk lokalizációjának, felépítésének, a meszesedések, a számítógépes tomográfia vagy az echográfia jelenlétének meghatározására. Ha a képződmény a mellkas területén lokalizálódik, akkor a betegnek fel kell tüntetni a röntgenfelvételt.
Az aspirációs biopszia fontos diagnosztikai módszer. Ez a diagnosztikai vizsgálatok utolsó szakasza, amely lehetővé teszi az elsődleges daganat, az áttétek jelenléte, az oktatás fejlettségi szintjének pontos meghatározását.
A csontvelőt 4-8 helyen veszik. Az anyagmintákat szövettani és citológiai vizsgálat céljából eljuttatják a laboratóriumba. Csontvelő-lyukasztást is végezhet.
A beteg megvizsgálása után a kezelés taktikáját a sebész, kemoterápia és radiológus határozza meg. Neuroblastoma kialakulását nehéz megjósolni, mivel az nem csak aktívan növekszik, hanem önpusztító hatású is. Ezért, a diagnosztikai adatok függvényében, számos kezelési módszert írnak elő..
Ha a daganatot a fejlődés korai szakaszában találják, akkor a képződmény műtéti eltávolítását végzik. Ha műtét után a betegség relapszusát észlelik, vagy áttétek képződnek a fennmaradó sejtekből, a beteget kemoterápiára kell indítani..
A kemoterápiás kezelés során hatékony gyógyszerek a következők: Vinkristin, Ciklofoszfamid, Melphalan, Tenipozid stb..
A sugárterápiát a betegség lefolyásának egyedi jellemzői alapján írják elő. Figyelembe veszi a gerincvelő toleranciáját és a beteg életkorát.
A betegség előrehaladott stádiumában átültetés lehetséges.
A neuroblastoma prognózisa a rák morfológiájától, a betegség stádiumától és a vér szérumában lévő ferritin jelenlététől függ. A betegség kimenetelét áttétek jelenléte befolyásolja a szomszédos szervekben és a környező szövetekben..
Ha a betegség lefolyása nem kezdődik meg, és differenciált sejteket találnak szövetmintákban, meglehetősen nagy a valószínűsége a gyógyulásnak.
A túlélés valószínűsége növekszik, ha neuroblastoma található a mediastinumban. Rossz túlélési előrejelzés olyan betegeknél, ha a daganat a retroperitoneális térben található.
A daganat e kóros fejlődése lassan előrehalad és gyakorlatilag nem reagál a kezelésre. A 4. stádiumban, ha csont-áttéteket találnak, nagy a halál kockázata..
A statisztikák szerint a túlélési arány 90% -ig terjedhet azoknál a betegeknél, akiknél a betegség 1. stádiumát diagnosztizálták és azonnal elkezdték a kezelést. A betegség 2. stádiumában a túlélés 80% -ig terjedhet. A 3. szakaszban - 40–70%, a 4. szakaszban –20%.
A neuroblastoma egy rosszindulatú daganat, amely befolyásolja a szimpatikus idegrendszert. Metastasizálódhat a test különféle részein és befolyásolhatja az emberi szervek szöveteit..
A gyermekkori onkológia sokkal ritkábban fordul elő, mint felnőtteknél. De be kell vallanunk, hogy létezik. Egyes betegségek korai gyermekkorban alakulnak ki, nagyon gyakran neuroblasztóma lehet. Ez a patológia leggyakrabban veleszületett fejlődési rendellenességekkel jár. A betegség néha genetikai szinten alakul ki. A gyermek testénél ezek a leggyakoribb daganatok. Ezeket egy rosszindulatú folyamat okozza, amely gyakran nem ad esélyt az életre..
A neuroblastoma olyan rosszindulatú daganatokra utal, amelyek leginkább 6 évesnél fiatalabb gyermekeken alakulnak ki. Felnőttek nem szenvednek e patológiától, mivel idegrendszerük teljesen kialakult.
Az onkológia a mellékvesékben vagy a retroperitoneális régióban alakul ki, ritkábban a mellkas, a nyak és a medence régiójában.
Csak az esetek 17% -ában lehet kimutatni a daganatok fókuszpontját. Az esetek 70% -ában a betegséget már akkor diagnosztizálják, amikor a neuroblastoma metasztázisokat mutat. A metasztázis általában a csontvelőben, a nyirokban és a nyirokcsomókban figyelhető meg, amelyek után a gyermek bőre és belső szervei megsérülhetnek.
Vannak jó hír is, hogy bizonyos esetekben a daganat jóindulatú formássá degenerálódhat, majd a ganglioneuroma nevét kapja. Időnként a neuroblastoma visszanyeri, oldódik és nem hagy nyomot hátra. Általában ez az állapot 1 év alatti csecsemőknél fordul elő..
A legtöbb esetben ez a tumor hajlamos a gyors növekedésre és áttétekre..
Néhány csecsemőnél ez a patológia méhben alakul ki. Az orvosok megtanultak még a méhben ultrahang segítségével azonosítani a betegséget. Az újszülöttek diagnosztizált neuroblastómáját általában a gyermek egyéb fejlődési rendellenességei kísérik.
Ezen onkológia fejlődésének okai három fő tényező:
A gyermek normális fejlődésével a test éretlen idegsejtjei 3 hónapig lehetnek jelen. Ezen idő alatt befejezik differenciálódását. Ha ez nem történik meg, akkor neuroblastoma alakul ki. Milyen okok miatt alakul ki ez a betegség, egyetlen orvos sem válaszol határozottan. Számos elemzés megerősíti, hogy a betegségnek örökletes tényezője van. Néhány betegnél ezek a vizsgálatok nem tártak fel örökletes hajlamot..
Az örökletes tényező mellett más feltételezések is vannak a neuroblastoma kialakulásáról:
Hogyan fog megjelenni a betegség a jövőben - minden a daganat lokalizációjától függ. A betegség első jele a fájdalom, bárhol előfordulhat, mivel az idegrostok az egész testben eloszlanak. De gyakrabban a vesében vagy a hasban. Időnként a neuroblastoma általános tünetekkel jelentkezik, lázas állapotban kezdődik. A daganat néha hormonokat termel, például az adrenalin neurotranszmitterét. Ebben az esetben a betegség tünetei a következők:
Egyes gyermekeknél a betegség tünetei hosszú ideig hiányoznak, és a daganatot véletlenszerűen fedezik fel. Vagy ha már észrevehetővé válik és a bőrön keresztül kinyúlik. Például a hashártya, a mellkas területén, ritkábban hátulról.
A neoplazma növekedésével új tünetek alakulnak ki. A daganat elkezdi nyomni az ereket, ami vérrögök kialakulásához, a szervek vérellátásának károsodásához és a fájdalomhoz vezet. Az ideggyökerek megnyomásakor paresthesia alakul ki, amikor az érzékenység növekszik vagy eltűnik.
Ha a nyaki gerinc érintett, akkor Horner-szindróma alakul ki. Megjelenései a következők:
A gerincvelő idegvégének összenyomásakor a végtagok bénulása vagy parézise alakulhat ki.
Amikor áttétek jelennek meg és behatolnak a belső szervekbe, az utóbbi munkája megszakad.
A patológiát a következő szakaszokba soroljuk:
A betegség formájában a tumortól függően különbözik:
Az orvosok többféle módszert kínálnak a neuroblastoma kezelésére, általában 2-3 módszer kombinálására.
A kemoterápiát a betegség stádiumától függetlenül írják elő. Korai szakaszban a műtét előtt szükség van a daganatok méretének csökkentésére és a további növekedés megakadályozására..
A betegség 3-4 stádiumában a nem kezelhető tumor kezelése lehet a kemoterápia.
A rákos szövetek kivágását egészséges területeken végzik, ideértve azokat is. Ebben az esetben fennáll a gyógyulás esélye..
A neuroblastoma azonban olyan betegség, amelyben olyan életképes területek, mint a gerincvelő és az agy, megsérülnek. Ebben az esetben a műveletet nem lehet elvégezni..
A sugárterápiát szélsőséges esetekben végzik, mivel a gyermekek számára a nagyszámú mellékhatás miatt ellenjavallt lehet..
Időnként más kezelési módszereket is végeznek, köztük:
Ha a kezelés hiányzik, vagy helytelenül hajtják végre, a neuroblastoma különféle szövődményeket okoz:
Sajnos a neuroblastoma korai stádiumában nem mindig lehetséges diagnosztizálni. Ugyanakkor a betegség későbbi észlelése leggyakrabban végzetes..
Dr. Komarovsky Evgeny megjegyzi, hogy nem adhat tanácsot egy ilyen súlyos betegség kezelésével kapcsolatban, mivel a terápiát szigorúan több orvos felügyelete alatt és általában kórházi környezetben végzik. Dr. Komarovsky azt javasolja, hogy az ilyen jogsértéseket a lehető leghamarabb azonosítsák, és ezt a megelőző vizsgálatok időszakában kell megtenni. Ha a vizsgálat egy érthetetlen daganatot tárt fel, feltétlenül végezzen biopsziát és azonosítsa annak természetét. Minél hamarabb elindul a kezelés, annál valószínűbb a teljes gyógyulás..
Nincsenek specifikus megelőző intézkedések a neuroblastoma kezelésére, mivel nem pontosan világos, hogy a betegség miként alakul ki. De ha a családban volt betegség esete, akkor genetikus konzultációra lesz szükség. A kezelés után a retinoinsavval felbukkannak, ez segít megakadályozni az idegsejtek megosztását és azok gyors érését..
Ha a családban volt neuroblasztóma esete, akkor a betegség a csecsemő életének legkorábbi szakaszaiban alakulhat ki. Átlagosan a betegséget 8-9 hónapos gyermekeknél diagnosztizálják. A daganat korai fejlődése azonban reményt ad a spontán regresszióra. Minél idősebb a gyermek, annál kevés a remény a daganatos differenciálódáshoz.
Neuroblastoma - embrionális tumor, amely az élet prenatális vagy korai postnatális időszakában az őssejtekből származik - neuroblasztok.
E daganat, később "gyermeki glióma" elnevezésével először Rudolf Ludwig Karl Virchow, 1864-ben adta le. Később, 1891-ben, Felix Marschand német patomorfológus meghatározta a daganat forrását - a szimpatikus idegrendszer sejtjeit és a mellékveséket. A szimpatikus idegrendszer az autonóm (autonóm) idegrendszer része. Ellenőrzi a személy belső szerveinek önkéntelen munkáját, például a szív, a belek, a hólyag, a vérkeringési folyamatot.
A gyermekkori és serdülőkori rosszindulatú daganatok kb. 7-8% -át a neuroblastoma okozza. Ez a leggyakoribb daganatos betegség gyermekeknél a vérképző és a központi idegrendszer daganatain. A betegség körülbelül 40% -a az első életévben fordul elő, és az életkorral az esetek száma csökken. A diagnózis átlagéletkora 19 hónap.
A daganat megjelenésének okai nem teljesen tisztázottak. Neuroblastoma akkor fordul elő, amikor a normál neuroblaszták nem érik fel az idegsejteket. Ehelyett továbbra is növekednek és ellenőrizetlenül oszlanak el. Úgy gondolják, hogy ezek az éretlen (embrionális) idegsejtek már a csecsemő születése előtt mutálódni kezdenek, amikor a kromoszómák megváltoznak és / vagy a gének szabályozásában hibás működés lép fel. A jelenlegi kutatások megerősítik, hogy a gyermekek többsége nem örökletes. A neuroblastóma eseteknek csak körülbelül 1% -a örökletes, leggyakrabban az ALK (vagy anaplasztikus limfóma kináz gén) vagy a PHOX2B gén mutációinak köszönhetően. A mai napig nincs klinikai vizsgálat, amely igazolná, hogy külső tényezők (környezet, a gyermek szüleinek káros munkakörülményei, bármilyen gyógyszer szedése, dohányzás és alkoholfogyasztás a terhesség alatt) betegségeket okozhatnak.
A neuroblastoma bármilyen anatómiai régióban előfordulhat, ahol a szimpatikus idegrendszer található: mellékvesék, nyaki, mellkasi és hasi szimpatikus régiók, paraganglia.
A neuroblastoma leggyakoribb lokalizációja a retroperitoneális tér (ugyanolyan gyakran a daganatot a mellékvesékben és a paravertebralis retroperitoneális ganglionokban diagnosztizálják). A gyermekek 15% -ában a neuroblastoma a hátsó mediastinumban található. Ritkábban a daganat a medencében (6%) és a nyakban (2%) fordul elő (1. ábra).
Ábra. 1. A neuroblastoma lokalizációja
A betegség korai szakaszában sok gyermeknek nem lehet tünete. A daganatot véletlenül találják meg bennük, például a csecsemők rutinszerű ultrahangvizsgálata során orvosi vizsgálat során. Általános szabály, hogy gyermekeknél panaszok akkor jelentkeznek, amikor a daganat már erőteljesen megnövekedett, és a szomszédos szervekre nyomódik, megzavarva munkájukat, vagy ha a daganat áttétesedik.
A betegség gyakori tünetei a következők: súlycsökkenés, gyengeség, csonti és ízületi fájdalmak, gyógyíthatatlan hasmenés.
A betegség legtöbb megnyilvánulása és súlyossága a tumor helyétől, valamint a szomszédos szervekkel és szövetekkel való kapcsolatától függ. Tehát a retroperitoneális lokalizációjú, 2 éves kor alatti betegek esetében a has méretének növekedése, láz és súlycsökkenés jellemző. A retroperitoneális neuroblasztómát az abdominális falon keresztül gumós, pótolhatatlan daganatos csomó formájában tapintják (2. ábra). Idősebb gyermekeknél a betegség fájdalomszindrómaként jelentkezhet metasztázisos csontsérülések, légzőszervi rendellenességek, a has méretének növekedése és a székrekedés megjelenéseként. Nagy retroperitoneális daganatokban fejlett vénák kialakult hálója, mellkasának szélesebb szélei vannak.
Ábra. 2. Retroperitoneális neuroblastoma
A tumor lokalizációja a szimpatikus gerinc cervicothoracicus gerincében Horner-szindrómát okoz (a pupilla összehúzódása, a pupillák különböző méretei, a felső szemhéj pirosasága és / vagy lehullása és az alsó rész kissé emelkedése). A szem területének egyéb változásai lehetnek a bőr vagy nyálkahártya vérzése, a szemhéjon és a szem alatt "zúzódások". A betegség előrehaladott stádiumában a szem körül néha fekete körök jelennek meg (szemüveg alakú hematoma) (3. ábra).
Ábra. 3.1. Szemüveg tünet
Ábra. 3.2. A szemüveg tünetei metasztázisokkal a pályán
A hátsó mediastinum károsodása száraz köhögést, légzési zavart, mellkasi deformációt és gyakori regurgitációt okozhat. Amikor a daganat a medenceüregben lokalizálódik, megsértik a medencei szervek működését (időszakos vizeletinkontinencia, a székletürítés cselekedete), az alsó végtagok ödéma.
Amikor a daganat a gerinccsatornába terjed és a gerincvelőt összenyomja, kialakulhat a lábak gyengesége, járhatatlanná válása, az alsó végtagok bénulása, valamint a medencei szervek diszfunkciója (vizeletmegtartás vagy akaratlan vizelés, székrekedés)..
Ritkán, az esetek kb. 2-4% -ában a gyermekeknek neuroblastómával ("opsoclonus-myoclonus" vagy Kinsburn encephalopathia) járó cerebelláris szindróma szenved, melyet a törzs és a végtagok koordinálatlan, szabálytalan mozgásai, a myoclonus és a szemgolyók kaotikus mozgása jellemez..
A neuroblastoma egy hormontermelő tumor, amely fiziológiásán aktív anyagokat - katecholaminokat - adrenalin, norepinefrin és dopamin szekretálására képes. A vizeletben általában megnövekszik metabolitjaik - vanilil-mandulasav és homovanillsavak - kiválasztása. Az esetek 95% -ában minél nagyobb a rosszindulatú daganat, annál nagyobb a neuroblasztóma hormonális aktivitása. A szekretált hormonok hatása a neuroblasztóma specifikus klinikai tüneteit okozza - a vérnyomás hirtelen emelkedését, hasmenést (vazoaktív bél polipeptid kiválasztódása okozza), izzadást, érzelmi labilitást, időszakos lázot..
A neuroblastoma áttétek leggyakrabban a csontvelőbe, a csontokba, a távoli nyirokcsomókba, a májba vagy a bőrbe, ritkán az agyba vagy a tüdőbe. A távoli áttétek jeleit exophthalmos, orbitális vérzések, a fej daganatos csomói lehetnek.
A neuroblastoma lefolyásának jellemzői a következők:
Az INPC-Shimada neuroblastoma jelenlegi szövettani osztályozása a tumorszövet érettségi fokán (differenciálódáson) alapul, és négy kategóriát különböztet meg (a differenciálatlantól az érett formáig):
1) neuroblastoma, rossz a Schwann-strómában: differenciálatlan, rosszul differenciált, differenciált;
2) nodularis ganglioneuroblastoma;
A neuroblasztóma számára számos átmeneti rendszer létezik. A legpontosabb a Nemzetközi Rákellenes Unió (INSS) által kidolgozott módosított rendszer (1. táblázat).
A vér klinikai elemzése során, a csontvelő károsodásával, a vérkép csökkenése figyelhető meg: vérszegénység, leukoneutropenia, thrombocytopenia.
A szérumban neuroblasztóma-specifikus markerek is meghatározhatók: neuron-specifikus enoláz (NSE), a katecholamin-metabolitok, a laktát-dehidrogenáz (LDH) és a ferritin szintje.
A neuroblastoma diagnosztizálására szolgáló egyszerűen elvégzendő speciális teszt a vanília-mandulasav és a homovanillinsav szintjének meghatározása a vizelet elemzésénél. Úgy hívják, hogy a húgyúti katekolamin metabolit teszt. Ezt az elemzést akkor lehet elvégezni, ha a gyermek vizeletét napközben gyűjtik, vagy a vizelet egyetlen részében.
Egy specifikus kezelés megkezdése előtt a diagnózist mindig ellenőrzik; a neuroblastoma diagnosztizálása az elsődleges daganat vagy áttétek biopsziás mintájának szövettani vizsgálatával, vagy a daganatsejtek jelenlétének a csontvelőben és a katecholaminok napi kiválasztásának fokozott szintjének kombinálásával történik.
A neuroblasztóma malignitásának mértékének meghatározására számos genetikai vizsgálatot végeznek: MYCN mutáció, 1p vagy 11q kromoszómák deléciója. Ezen mutációk jelenléte kedvezőtlen tényező a betegség előrejelzésében..
Ultrahangos eljárás
Az ultrahang kutatási módszer lehetővé teszi a tumor jelenlétének és helyének a belső szervekhez viszonyított azonosítását. Az ultrahang lehetővé teszi a rosszindulatú folyamatok lokális és távoli terjedésének mértékét, és felfedezi a máj és a nyirokcsomók áttétes elváltozásait (4. ábra).
Ábra. 4. A jobb mellékvesék kialakulásának ultrahangja
A hasüreg és a retroperitoneális tér számítógépes tomográfia
A számítógépes tomográfia részletesebb információt nyújt a daganat anatómiai kapcsolatáról a környező szövetekkel és szervekkel, lehetővé teszi a daganat felépítésének felmérését (5. ábra).
Ábra. 5. A jobb oldali retroperitoneális tér neurogenikus képződésének CT-je
A hasi üreg, a retroperitoneális tér és a gerinc mágneses rezonanciája
A hasi és a retroperitoneális szervek MR-je biztonságos és nagyon informatív kutatási módszer, amely nemcsak a tumor lokalizációjának, a daganatok pontos méretének és a környező szövetekkel való kapcsolatának tisztázására, hanem a májban és a hasi üregben lévő metasztatikus gócok azonosítására is alkalmas. Az MRI emellett lehetővé teszi a gerincoszlop és a gerinccsatorna csontszerkezeteinek és lágyszöveteinek állapotának felmérését (6. ábra).
Ábra. 6. A bal oldali retroperitoneális tér neurogenikus képződésének MRI-je
A neuroblasztóma lokális diagnosztizálásának egyik leginformatívabb specifikus módszere a szcintigráfia a 123I-vel jelölt metųodbenzil-guanidin-del (MIBG). Az MIBG kémiai szerkezetében hasonló a katecholaminokhoz a testben. Ez az anyag azokban a daganatokban koncentrálódik, amelyek katecholaminokat termelnek. Az MIBG jód radioaktív izotópjával (például 123I) van jelölve az életre biztonságos dózisban, és a kész gyógyszert intravénásan injektálják a véráramba. Felhalmozódik a tumorsejtekben, sugárzást bocsát ki. Ezeket a jeleket egy speciális kamera rögzíti és képgé konvertálja. Így a módszer nemcsak a primer daganat, hanem a regionális és távoli metasztázisok kimutatását is lehetővé teszi (7. ábra).
Ábra. 7. Szcintigráfia évodobenzil-guanidinnel (a koponya csontokban áttétes primer paravertebrális daganat látható)
A csontszcintigráfia a csontváz csontok szkennelésének egy módszere, radioaktív gyógyszer intravénás beadása révén. A radiofarmakon a csontok daganatos sejtjeinek által érintett területeken halmozódik fel, amelyek a gamma kamerával készített képeken láthatók. Így ez a kutatási módszer lehetővé teszi a csontváz lehetséges áttéteinek azonosítását..
A csontvelő vizsgálatát (myelogram és trepanobiopsia) arra használják, hogy tisztázzák a tumorsejtek jelenlétét a csontvelőben.
Figyelembe véve a betegség kimenetelének kialakulásának különféle forgatókönyveit (a spontán regressziótól a halálig a progresszióig), a neuroblastoma kezelésében kockázathoz igazított elveket javasolnak. A beteg rétegződését a kezelés előtti kockázati tényezők alapján (általában klinikai és molekuláris genetikai adatok) és a kezelés során fellépő tumor válasz alapján (válaszra adaptálva) kell elvégezni. A kockázati csoportok azonosításakor a kezelés megkezdése előtt a következő prognosztikai kritériumokat kell alkalmazni: a betegség stádiuma, életkor a diagnózis időpontjában, a molekuláris genetikai adatok eredményei - a MYCN amplifikációja és a rövid kar 1p törlése (8. ábra).
Ábra. 8. A betegek rétegezése kockázati csoportokba a kedvezőtlen prognózisfaktorok jelenléte alapján
A műtéti kezelés jellemzői
A gyógyszeres kezelést 5-7 nappal a műtét után kell elkezdeni. A polikhemoterápia 2. sorára vonatkozó javallatok hiányában a kezelési rend ugyanazokat az alapvető gyógyszereket alkalmazza, mint a neoadjuváns terápia..
Kedvezőtlen prognosztikai tényezők esetén, különösen a MYCN onkogén mutáció kimutatásakor a daganatban, nagy dózisú polikemoterápia ajánlott autológ hematopoietikus őssejt-transzplantációval..
Nagy a relapszus kockázatával járó betegek esetében (a betegség általános stádiumai kedvezőtlen molekuláris genetikai markerek jelenlétével) ajánlott "fenntartó" differenciációs terápia elvégzése 13-cisz-retinoinsavval és passzív immunterápia anti-GD2 monoklonális antitestekkel..
Az immunterápia a neuroblasztóma új kezelése, amelyet rákos sejtek elpusztítására használnak. A diszalogangliozid GD2 egy antigén molekula, amelyet neuroblasztóma sejtek expresszálnak, ezért ideális célpontja az antitest immunterápiának: az antitest ezen molekula ellen hat. Az immunrendszer sejtjei hozzájárulhatnak a neuroblasztóma sejtek halálához.
Az Onkológiai Országos Orvosi Kutatóközpontban. N. N. Petrov, a kezelés minden szakaszát elvégezzük, beleértve a minimálisan invazív műtéteket (laparoszkópos és torakoszkópos), tandem transzplantációt és passzív immunterápiát..
A magas kockázatú neuroblasztómában szenvedő gyermekek terápiájának intenzívebbé tételével (a tandem nagy dózisú polikemoterápiás kezelés beépítésével a konszolidációba és passzív immunterápiával a konszolidáció utáni szakaszba) 20% -kal növelhető a túlélés aránya..
A REFERENCIÁK JEGYZÉKE
Szerzői:
Tudományos szerkesztőség:
Kuleva S.A..
Gyerek onkológiai osztály vezetője, gyermek onkológus, vezető kutató, professzor, orvostudományok doktora, a szentpétervári Egészségügyi Bizottság fő szabadúszó gyermek onkológusa
A rosszindulatú daganatok, melyeket gyakran diagnosztizálnak a gyermekek körében, gyermekeknél neuroblasztóma. Ez egy differenciálatlan daganat. Képes embrionális idegszövet-sejtekből származni. Mind veleszületett, mind postnatálisan történik - növekedni kezd a baba megszületése után. Lokalizációval az esetek legfeljebb 2/3 része retroperitoneális és retrosternális tér. Kezelésével szakorvos - onkológus - kell kezelnie.
A végleges neuroblastómát még nem vizsgálták. Az orvosoknak még sokat kell kutatniuk a neoplazma etiológiájának és differenciálódásának megállapítása érdekében. Ennek ellenére a daganatok kialakulásának olyan elméleteit terjesztették elő, mint:
A magzat helyes intrauterin képződésekor a gyermek születéséig a neuroblasztok számának minimálisnak kell maradnia - átrendeződnek és más szövetekké alakulnak. Ha a sejtek megmaradnak, akkor a jövőben újjászülethetnek - például retroperitoneális neuroblastoma gyermekeknél. Az életkorral csökken a megjelenésének esélye - 5-8 év után ritkán diagnosztizálnak ilyen daganatot.
Felnőttekben gyakorlatilag nem található az agy neuroblastoma. Végül is idegrendszerük - központi és perifériás - már kialakult, és nincs szükség neuroblasztokra.
A neuroblastoma kialakulásakor a csecsemőknél a szakértők látják az anális utáni mutációk hatását - negatív tényezők hatására a neuroblasztok gyorsan el fognak osztódni és daganattá alakulni. A provokátorok tisztázása érdekében a szakértők folytatják a kutatásokat.
Gyerekeknél a mellékvese neuroblastoma leggyakrabban megfigyelhető. Sejtjeinek nincs ideje érni, továbbra is kaotikusan osztódnak. Ez a tumor megjelenésének előfeltétele. Az esetek 1–2% -ában örökletes betegség, autoszomális domináns változatban. A mellékvese neuroblastoma a családi onkológiában a betegség és az agresszív metasztázis korai kezdetét jelenti.
A neuroblastoma esetek 60–80% -ában lehetetlen tisztázni az elsődleges okot, sőt annak helyzete sem lehetséges. Hajlamos a visszatérő kórra - másodlagos daganatok. A genetikai rendellenességek elnyomhatják a testet - gyakrabban az 1. kromoszóma vállában.
Meg lehet határozni a gyermekek neuroblastóma jellemzőit, jeleit a születés után 3–8 hónapon belül. Különösen óvatosnak kell lennie a szülőknek, akiknek családjában már előfordultak ilyen daganatok..
A neuroblasztóma sokféle megnyilvánulása lokalizációjának köszönhető - kis medence vagy mediastinum, a retroperitoneális tér. A közeli struktúrákat befolyásolja és bevonja az onkológiai folyamatba - áttétek, kompresszió, nyirokcsomók megnagyobbodása.
Ha a neuroblastoma kezdeti stádiumában a gyermekek semmilyen módon nem érzik azt - a klinikai kép meglehetõsen nem specifikus, akkor késõbb a helyi kellemetlenség és kellemetlenség zavarja őket. Tehát, ha a neuroblastoma mediastinumában helyezkednek el, a tünetek száraz köhögés és légszomj - légzőszervi megbetegedések jele nélkül. Ugyanakkor megsértik az ételek nyelését - a gyerekek súlycsökkenést okoznak, akár cachexiaig. A fájdalom szindróma később csatlakozik - a daganat növekedésével. A fájdalom panaszai nappali és éjszakai egyaránt.
A retroperitoneális zónában található neuroblastoma sűrű csomópontok által érezheti magát, amelyeket tapintáskor lehet érezni. Amint a neoplazma növekedése folytatódik, sejtjei a gerincrégióba mozognak, a csontvelő károsodásával. Jellemzői:
A nyaki régió sérülése mellett a vizuálisan észlelhető megvastagodás mellett a koponya idegeinek károsodásának tünetei is megjelennek, különösen a látás és a hallás területén, kevesebb koordináció figyelhető meg. Míg a gyermekek kismedencei neuroblastoma esetén a vizeletrendszer gyakran szenved.
Az onkológusok tapasztalata a neuroblastómák megfigyelésében lehetővé tette számukra a rosszindulatú betegség 4 szakaszának azonosítását. Mindegyiknek megvan a maga sajátossága és előrejelzése:
A modern orvostudomány fejlődése lehetővé teszi a neuroblastómák kimutatását kialakulásuk korai szakaszában. A gyermekek a megfelelő terápia után életkoruk szerint fejlődnek, mind fizikailag, akár intellektuálisan.
Mivel az újszülöttek nem tudnak semmit mondani egészségükről, gyermekorvos vagy neonatológus feladata a neuroblastoma időben történő azonosítása. Ebből a célból a csecsemőnek minden hónapban meg kell látogatnia orvosát - teljes vizsgálat, valamint műszeres / laboratóriumi kutatás céljából - a meglévő orvosi ellátási előírásoknak megfelelően. A szülők feladata a gyermekek gondos megfigyelése, és a legkisebb figyelmeztető jelzésnél újbóli konzultációt kérni.
Az alábbiak segítenek megerősíteni vagy tagadni a neuroblastoma diagnózisát:
Az összes információ - a daganatok lokalizációja és mérete, a sejtek szerkezetének citológiai elemzése, a nyirokcsomók bevonása vagy a metasztázisok - összehasonlítása után a szakember kiválaszthatja a megfelelő daganatellenes terápiát a gyermekek számára.
A neuroblastómák és a klinikai kép félreérthetőségének kevés ismerete - az áttétek bármikor előfordulhatnak, nem engedik meg elhalasztani a műtéti idő előzetes konzervatív terápiát. Míg a daganat teljes kivágása a betegség lefolyásának 1–2. Szakaszában növeli a gyógyulás esélyét.
A neuroblastoma 3. szakaszában a gyermekeknek speciális gyógyszereket kell alkalmazniuk - kemoterápiás gyógyszereket, amelyek elnyomják a neuroblasztok növekedését és szaporodását. Negatív hatásuk azonban az egészséges sejtekben is tükröződik. Ezért a gyermek teste alig tudja tolerálni őket. Amikor a csontvelő bekapcsolódik a folyamatba, a transzplantációval végzett kemoterápia bebizonyította magát - a biológiai anyagot egy gyermek rokonától veszik át.
A műtéti és kemoterápiás pozitív eredmény hiányában a sugárterápiát bele kell foglalni a gyermekek neuroblastóma elleni küzdelembe. A sugárterhelés lelassítja a neoplazma növekedését, de nem garantálja annak teljes megszűnését.
A rossz prognózisú gyermekek számára javasolható az autogén őssejt-transzplantáció - ez egy innovatív módszer a neuroblastoma leküzdésére. Számos szakember hagyja jóvá a daganatellenes módszereket, amelyek alapja az immunitás korrekciója.
Az onkológusok nagyon odafigyelnek arra, hogy prognózist adjanak a neuroblasztómában szenvedő gyermekek számára - a daganat kiszámíthatatlan marad, és a rák egyéb típusai és formái között a leginkább felfedezetlen. Sok tényezőt kell figyelembe venni - a diagnózis időpontjától a kezelési módszerek toleranciájáig a gyermekektől.
A neuroblasztóma korai felismerésével és annak időben történő műtéti eltávolításával azonban több gyermek van kedvező prognózissal - a kétéves túlélési arány 75–85%. A folyamat 2–3 szakaszában az időzítés ingadozik - a gyermekek 20–50% -a 3–5 évet él a daganat kialakulásának pillanatától számítva. A 4. stádiumú neuroblastoma esetén a prognózis a legkedvezőtlenebb - a kétéves gyermekek legfeljebb 6-10% -a él túl.
Nem fejlesztették ki a neuroblasztómák speciális megelőzését - egyszerűen lehetetlen megjósolni annak lehetséges fejlődését egy gyermekben. A kedvezőtlen öröklődésű családokban a leendő szülőknek különösen óvatosnak kell lenniük, és a terhesség megtervezésekor meg kell próbálniuk minimalizálni a mutációs tényezőket - a káros munkakörülményeket, a sugárterhelést, az alkoholfogyasztást, a drogokat. Csak az egészséges életmód szolgálhat relatív garanciaként a gyermekek neuroblastómáinak hiányában..
A neuroblastoma egy rosszindulatú daganat, amelyet először Virchow 1865-ben írt le és gliómának neveztek.
1910-ben Wright bebizonyította, hogy a szimpatikus idegrendszer embrionális neuroblasztjaiból fejlődik ki, és valódi nevét adta neki. Ez a leggyakoribb extrakraniális szilárd blastoma gyermekeknél, és a gyermekkori összes daganat 14% -át teszi ki..
Annak ellenére, hogy sikerrel jár az e betegségben szenvedő gyermekek kezelése, továbbra is számos probléma merül fel, különösen távoli áttétek jelenléte esetén az 1 évesnél idősebb gyermekeknél. Ez utóbbi, már az elsődleges diagnózis felállításakor, az esetek 70% -ában fordul elő.
A neuroblastoma csak gyermekeknél fordul elő. Évente a gyermekpopuláció milliónyira számítva 6-8 gyermek 15 év alatti neuroblastómában szenved (átlagos életkor 2 év). Ez a korai gyermekkori leggyakoribb rosszindulatú daganat (14%), néha születéskor észlelhető és születési rendellenességekkel járhat. A gyermek öregedésével a daganatok valószínűsége csökken. A legtöbb daganat a retroperitoneális térben lokalizálódik, főleg a mellékvesékben, ritkábban a mediastinumban és a nyakon.
A 7 jelentés összesített adatai szerint, amely 1310 beteget egyesített, a gyermekek 32% -ánál kimutatták a mellékvesében a neuroblastómákat, a paravertebralis retroperitoneális térben - 28% -ot, a hátsó mediastinumban - 15% -ot, a medence területén - 5,6% -ában és a nyakban - a 2%.
Az elsődleges daganatos fejlődés azonosítatlan területeinek száma az esetek 17% -ában volt. A neuroblastoma hajlamos áttörést okozni olyan területeken, mint a csontok, csontvelő, nyirokcsomók. Ritkán vannak daganatos szűrések a bőrben és a májban; kivételként az agy érintett. A korai gyermekkori neuroblastómák elképesztő képességgel rendelkeznek, nevezetesen azzal a képességgel, hogy spontán módon érlelődjenek a ganglioneuroma során. Érdekes, hogy a neuroblastoma gyakran véletlenszerűen, mikroszkópos vizsgálattal, olyan fiatal gyermekekben található meg, akik nem neoplasztikus betegségekben haltak meg. Ez arra enged következtetni, hogy ezeknek a blastómáknak egy része tünetmentes és spontán regresszív..
A neuroblastoma kialakulásának okait nem tudták megállapítani. A neuroblastómában szenvedő betegek 80% -ában spontán (szórványos); 20% -ában - tulajdonítható az oncopathology örökletes formáinak (családi hajlam autoszomális domináns típusban). Ez utóbbi lehetőséget a betegek korábbi életkora, a daganatok primer-többszörös jellege jellemzi.
Sok kutató úgy véli, hogy a neuroblastoma akkor fordul elő, amikor a normális embrionális neuroblaszták nem érik fel idegsejteket vagy a mellékvesekéreg sejtjeit. Ehelyett folyamatosan növekednek és osztódnak..
Lehetséges, hogy a neuroblasztok nem érik meg teljesen a csecsemő születésekor. Valójában kimutatták, hogy a neuroblasztok kis csoportjait legfeljebb 3 hónapos csecsemőkben találják meg. Ezen sejtek többsége végül idegsejtekké alakul, és nem képez neuroblastómát. Időnként a csecsemőkben megmaradó neuroblasztok tovább növekednek és olyan daganatot képeznek, amely akár különféle szervekre is áttéteket képezhet. Ezek közül a daganatok közül sok azonban végül érett vagy eltűnik..
A gyermek növekedésével az ilyen sejtek érésének valószínűsége csökken, és nő a neuroblastoma kialakulásának valószínűsége. Amikor a neuroblastoma eléri a nagyságot, és tünetek jelentkeznek, a sejtek érése leáll, tovább növekednek és terjednek, ha nem kezelik.
Egyes rákos betegekben olyan DNS-mutációk (változások) vannak, amelyeket az egyik szülőtől örököltek, ami növeli a daganatok kialakulásának kockázatát. Néhányan úgy vélik, hogy a neuroblastómák egyes családi esetei egy gén örökölt mutációi miatt alakulnak ki, amely gátolja a tumor növekedését.
A legtöbb neuroblastóma nem örökölt DNS-mutációk eredménye. Ezeket a gyermek életének korai szakaszában megszerzett mutációk okozzák. Ezek a mutációk a gyermek szülőjének tumorsejtjeiben vannak, és nem kerülnek tovább a gyermekekre. A neuroblastómához vezető DNS-változások okai nem ismertek..
A pathognomonic kromoszóma rendellenességek az 1. kromoszóma rövid karjának törlése, az 1 lókusz károsodott funkciójával, p 31-32. A kariotípus rendellenességei között szerepel a tumorsejtek hiperploidia vagy diploidia. A neuroblasztóma sejtekben szenvedő betegek 30% -ában kimutatták az N-myc onkogén amplifikációját és (vagy) expresszióját, ami szignifikánsan korrelál a rossz prognózissal (rezisztencia a polychemoterápiával, a folyamat hajlama általánosítani stb.).
Figyelemre méltó az idegblastómák klinikai és genetikai aspektusainak vizsgálata. A szakirodalom két testvérben különféle lokalizációjú, több neuroblastóma eseteit írja le. Kísérlet történt a neuroblastómák, a medulloblastómák és a gliómák családi eseteinek magyarázatára két mutáció hipotézise szempontjából. Feltételezzük, hogy bizonyos esetekben az egyik mutáció öröklődik, a második pedig a szomatikus sejtben jelenik meg; más esetekben mindkét mutáció ugyanabban a szomatikus sejtben fordul elő.
A gyermekek daganatainak epidemiológiájában tevékenykedő kutatók szerint a megnövekedett rákkockázat összefügg a veleszületett rendellenességekkel és a veleszületett immunológiai hiányosságokkal.
A daganatok szimpatikus ganglionokból alakulnak ki. Három típusú daganat különbözik egymástól a differenciálódás mértékében.
A ganglioneuroma érett ganglionos sejtekből áll, és természeténél fogva jóindulatú daganatok. Gyakran meszesedik. Úgy gondolják, hogy minden ganglioneuroma érett neuroblastóma. A szakirodalom leírja a neuroblasztóma spontán vagy terápiás érlelését ganglioneurómává.
A ganglioneuroblastoma a neoplazma köztes formája, amely a ganglioneuroma és a neuroblastoma között helyezkedik el. Érett ganglionos sejtek és differenciálatlan neuroblastómák fordulnak elő a daganat különböző részein, különböző arányban.
A neuroblastoma a daganatok differenciálatlan formája, amely sötét foltos magokkal rendelkező, kerek sejtekből áll. Rozettek és jellegzetes neurofibrillák gyakran megtalálhatók. Vérzés és meszesedés található a daganatban.
A neuroblastoma kezdeti tünetei nem specifikusak, és különféle gyermekbetegségeket utánozzák. Ezt egyrészt a daganat károsodásának és az áttéteknek a lehetősége magyarázza a gyermek testének több területén, valamint az ezen daganatos fókuszok növekedése által okozott metabolikus rendellenességeket..
A klinikai kép függ a tumor kialakulásának helyétől, az áttétek lokalizációjától, a tumorszövet által termelt vazoaktív anyagok mennyiségétől..
A nyakon, a mellkason, a has és a medence üregeiben található növekvő infiltráló daganat a környező struktúrák növekedésével és megszorításával megfelelő tüneti komplexet eredményezhet.
Ha a fej és a nyak területén lokalizálódnak, az első tünetek lehetnek tapintható daganatos csomók megjelenése és a Horner-szindróma kialakulása. A mellkasban fejlesztett légzőszervi elégtelenséget, dysphagiát és az erek tömörülését okozhatja.
A hasi üregben lévő daganat jelenlétének első jele lehet tapintható daganatos tömegek jelenléte abban, míg a medencei daganatok a székletürítés és a vizelés megsértéseként jelentkezhetnek..
A gerincvelő kompressziójával járó csigolyák foramenein keresztül növekvő neuroblastómák (súlyzó alakú daganatok) jellegzetes neurológiai tüneteket okoznak, amelyek magukban foglalják a végtagok lágy bénulását és / vagy húgyúti húgyúti húgyúti működési zavarokat.
A neuroblastoma fő klinikai megnyilvánulásai a következők:
• duzzanat a hasban
• ödéma
• fogyás,
• csontfájdalom áttétek miatt
• vérszegénység
• láz.
A fő panaszok a fájdalom (az esetek 30–35% -a), láz (az esetek 25–30% -a), súlycsökkenés (az esetek 20% -a). A daganat növekedésével a hátsó mediastinumban a gyermekek állandó köhögéssel, légzési zavarral, dysphagia és állandó regurgitációval panaszkodnak; a mellkas falának deformációja van. A csontvelő sérülése esetén vérszegénységet és vérzéses szindrómát okoz. Amikor egy daganat növekszik a retrobulbáris térben, akkor jellemző exophthalmos „szemüveg-szindróma” jelentkezik. Ha a neuroplasztóma a retroperitoneális térben fordul elő, akkor gyorsan növekszik a gerinccsatornában, tapintható, mint egy kőkonzisztencia gumós, nem elmozdítható daganata. Amikor a daganat a mellkasüregből a membrán lyukain keresztül terjed a retroperitoneális térbe, ez homokóra vagy súlyzó formája lesz. A bőrben a neuroblastoma metasztázisai sűrű állagú cianot-lila csomókként néznek ki.
A metasztázisokkal járó klinikai tünetek szintén nagyon változatosak. Újszülötteknél a metasztázis első jele a máj gyors megnagyobbodása, amelyet néha kékes csomók kialakulása a bőrön és a csontvelő károsodása kísér..
Idősebb gyermekeknél az áttétek kialakulása csontritkulást és duzzadt nyirokcsomókat okozhat. Időnként a betegségnek a leukémiára jellemző jelei vannak, vagyis a gyermekeknél vérszegénység és vérzés alakul ki a nyálkahártyákon és a bőrön, amelyet pancytopenia okoz, amelyet a csontvelő neuroblastóma sejtjeinek károsodása okoz..
A tumornövekedésből származó anyagcsere-változások számos általános tünethez vezetnek. Így a katecholaminok és esetenként az vazoaktív bélpeptidek (VIP) szintjének emelkedése miatt a gyermekek izzadás és bőrfájdalmakkal járhatnak, amelyeket laza széklet és magas vérnyomás kísérhet. Ezek a tünetek a blastoma helyétől függetlenül jelentkezhetnek, intenzitása csökken a beteg sikeres kezelésével..
A neuroblastoma stádiuma
Az irodalomban meglehetősen sok neuroblastoma stádiumrendszer található. Ezek közül 1988-ig a legnépszerűbbek voltak azok a besorolások, amelyeket az Egyesült Államokban a gyermekrák tanulmányozására javasolt csoport (CCSG, Evans et al., 1971); A Nemzetközi Rákellenes Unió által kidolgozott TNM rendszer (INSS, 1987).
1988-ban módosított neuroblastoma státusrendszert javasoltak, amely mindkét osztályozás elemeit tartalmazza (INSS, Brodeur és mtsai., 1988)..
TNM besorolás (1987)
I. szakasz
T 1 - egyetlen daganat legfeljebb 5 cm-es méretű.
N 0 - nincs nyirokcsomó-részvétel jele.
M 0 - nincs távoli áttétek jele.
II. Szakasz
T 2 - egy daganat, több mint 5 cm, de kevesebb, mint 10 cm.
N 0 - nincs nyirokcsomó-részvétel jele.
M 0 - nincs távoli áttétek jele.
III. Szakasz
T 1, T 2 - egyetlen daganat legfeljebb 5 cm-es méretű; egy daganat több, mint 5 cm, de kevesebb mint 10 cm.
N 1 - regionális nyirokcsomók metasztatikus elváltozása.
M 0 - nincs távoli áttétek jele.
T 3 - egy daganat, több mint 10 cm.
N - bármilyen, lehetetlen meghatározni, hogy van-e regionális nyirokcsomók sérülése vagy sem.
M 0 - nincs távoli áttétek jele.
IVA szakasz
T 1, T 2, T Z - egyetlen daganat, amelynek átmérője kisebb, mint 5 cm; egy daganat több, mint 5 cm, de kevesebb, mint 10 cm; egyetlen daganat 10 cm-nél nagyobb.
N - bármilyen, lehetetlen meghatározni, hogy van-e regionális nyirokcsomók sérülése vagy sem.
M 1 - vannak távoli áttétek.
IVB szakasz
T 4 - többszörös szinkron tumorok.
N - bármilyen, lehetetlen meghatározni, hogy van-e regionális nyirokcsomók sérülése vagy sem.
M - bármilyen, lehetetlen felmérni, vannak-e távoli áttétek vagy sem
A neuroblasztómák diagnosztizálásának és differenciáldiagnosztikájának fontos tesztje a katecholaminok, prekurzorai és metabolitjainak (vanilmandelsav és homovanillinsavak) napi vizeletürítésének meghatározása. Neuroblasztómában szenvedő gyermekekben, ellentétben más daganatokkal, az esetek csaknem 85% -ában hirtelen növekszik ezen anyagok kiválasztása. Ezenkívül a tumorsejtek más markereit is meghatározzák a beteg vérében vagy vizeletében: neuron-specifikus enoláz, ferritin és gangliozidok.
Meghatározásuk nemcsak értékes diagnosztikai teszt, hanem segíthet a kezelés utáni adatok és dinamika dinamizálásában is..
A katekolaminok. 1959-ben először kimutatták, hogy ganglioneurómában szenvedő gyermekekben a vanilil-mandulasavszint emelkedik. Most már ismert, hogy a neuroblastóma sejtek a metabolitokon kívül nagy mennyiségű katecholaminokat választanak ki. A vizeletben található katecholaminok abszolút értékének növekedése mellett a "éretlen" frakciók - a dopamin és a DOPA - kiválasztásának túlnyomó része is növekszik. Ennek megfelelően a katekolamin-vanilil-mandelsav és a homovanillsavak metabolitjainak kiválasztása jelentősen megnő.
A katecholaminok szintézisének és anyagcseréjének megfelelő megértése rendkívül fontos klinikai célokra, mind a diagnózis felállításakor, mind a beteg kezelése és nyomon követése során. Az elmúlt 20 évben a vanília mandula és a homovanillsavak vizelettartalmának meghatározása rutinszerű módszer lett e célokra. A teszt jelentőségével kapcsolatos néhány kérdés azonban még megvitatásra kerül..
Például egyes kutatók javasolják a katecholaminok meghatározásának alkalmazását a „tömeg” szűrés céljára.
Japánban több mint fél millió csecsemőt vizsgáltak meg. Ennek eredményeként 25 gyermeket azonosítottak folyamatos tünetmentes neuroblastómával. Ezek 92% -át hosszú ideig megfigyelik a betegség megismétlődése nélkül.
Ugyancsak tendencia mutatkozik egy hasonló program felé az Egyesült Államokban és Európában. Vannak azonban ennek a módszernek bizonyos hátrányai, azzal összefüggésben, hogy a szűrésnek köszönhetően olyan neoplazmás gyermekeket is azonosítanak, amelyek spontán regresszióval járhatnak..
A vanillilmandelsav és a homovanillsav szint prognosztikai jelentőségének kérdése a neuroblastómában szenvedő gyermekeknél továbbra is ellentmondásos. A korai beszámolók azt mutatták, hogy magas fokú állapotuk szükségszerűen rossz prognózissal jár, míg a későbbi tanulmányok nem találtak szignifikáns összefüggést a prognózissal..
Neuron-specifikus enoláz. Az Enolase egy glikolitikus enzim, amely az agyban és a neuroendokrin szövetekben kétféle formában található meg. Mindkét enoláz típus, aa és yy jelöléssel, biológiai és immunológiai szempontból független alegységek. A gamma enoláz az idegsejtekben található, ezért neuron-specifikus enoláznak (NSE) nevezik. A neuroblastómában szenvedő gyermekekben magas a NSE a szérumban és a vérben, ám ugyanez az arány mutatkozik a rosszindulatú daganatok más formáiban is, mint például a nephroblastoma, Ewing-szarkóma, limfóma, lágyrész-szarkóma és akut leukémia..
Ezért az NSE meghatározását a diagnózisban nagyon óvatosan kell értékelni. Ennek a tesztnek azonban van némi prognosztikai értéke. Különösen az alacsony NSE-szintek járnak jó prognózissal, míg a terjedt betegséggel, azaz prognosztikai szempontból kedvezőtlen gyermekek magas szérum NSE-szinttel járnak..
Érdekes, hogy a jó prognózissal rendelkező IVS stádiumú neuroblasztómás betegekben az alacsonyabb NSE-szint általában alacsonyabb volt, mint a IV. Ez megerősíti azt a véleményt, hogy az IVS stádiumú neuroblasztóma biológiai tulajdonságai különböznek a többi stádiumban lévő hasonló tumortól..
Hangsúlyozni kell, hogy a neuron-specifikus enoláz nem eléggé specifikus marker a neuroblastoma számára..
Ferritin. Neuroblastómában szenvedő gyermekekben megfigyelhető a ferritinszint emelkedése, amely a kezelés alatt csökken, és remisszió alatt normalizálódik. Úgy gondolják, hogy a szérum ferritin növekedése a következő okokból származik: a fel nem használt vas mennyiségének növekedése az anaemia miatt; a ferritin szintjének fokozódása miatt a neuroblasztomatikus sejtekben, amelyet a plazmába történő kiválasztás követ.
Megjegyezzük, hogy ennek a markernek az mennyisége alig növekszik az I. és II. Stádiumú neuroblasztómában szenvedő gyermekeknél, de a betegség III. És IV. Evans és munkatársai. (1987) három olyan betegcsoportot azonosítottak, akiknél a betegség lefolyása eltérő:
- jó, normál szérum ferritinnel és 2 évesnél fiatalabb; A gyermekek 93% -a él ebben a csoportban;
- Közepes, normál ferritintartalommal és 2 éves vagy annál idősebb; 2 évet figyeltek meg a betegség jele nélkül
A betegek 58% -a;
- rossz, megnövekedett ferritintartalommal; a gyermekek kétéves várható élettartama 19% volt.
Gangliosaids. A gangliozidok membránhoz kötött glikolipidek, amelyek a legtöbb neuroblastómás beteg plazmájában vannak jelen. Egy aktívan növekvő tumor jelenlétében a GD 2 disialogangliozid koncentrációja a normál szinthez képest 50-szer növekszik. Megfigyelték, hogy a sikeres kezelés esetén ennek a markernek a szintje gyorsan csökken, és visszaesés esetén ismét emelkedhet. Ezenkívül a keringő GD2-ről nem számoltak be, hogy ganglioneurómában szenvedő gyermekekben növekedni fognak..
A gyermek klinikai és laboratóriumi vizsgálatán túl kötelező a csontvelő szúrása vagy a szegycsont és a csípő szárnyának trepanobiopsia. A kapott aspirátumokat vagy biopsziákat citológiai, immunológiai vagy áramlási citometriával megvizsgáljuk. Meg kell jegyezni, hogy ebben az esetben legalább 4 zónából kell beszerezni őket. A sugárzás-kutatási módszerek döntő jelentőségűek a klinikai diagnosztikában..
Az ultrahangot először mindig el kell végezni, ha daganat gyanúja van, vagy a has vagy a medence üregében van jelen. Az elsődleges vagy késleltetett műtét kérdésének megismétlése előtt ismételt echográfiát, számítógépes tomográfiát végeznek. Az ebben az esetben kapott adatok segítenek tisztázni a daganatok lokalizációját, prevalenciáját, valamint a medence- és hasi üregek intra- és extraperitoneális struktúráival való kapcsolatát, valamint felfedik a benne található kis kalcifikációk jelenlétét, amelyeket a hagyományos radiográfia nem észlel. Lehetséges hasi aortográfia, alacsonyabb szintű venocavagráfia elvégzése is, amely elősegítheti a retroperitoneális neuroblastómák prevalenciájának pontosabb diagnosztizálását.
A betegség klinikai diagnosztizálásának utolsó szakasza egy aspirációs biopszia, a citokológiai, immunológiai vizsgálattal. Ezenkívül az aszpirátumokat áramlási citometria segítségével is meg lehet vizsgálni..
A neuroblasztóma távoli metasztázisának diagnosztizálásakor a csontvelőn felül alaposan meg kell vizsgálni a csontváz csontjait, amelyeket gyakran érintnek ezek, különösen a 2 éves vagy annál idősebb gyermekeknél. A kezdeti diagnózis során végzett szokásos radiográfiával a csont áttéteket az esetek 50-60% -ában detektálják. Radioaktív izotópos vizsgálat elvégzése radioaktív technecium (99 mTc) felhasználásával e mutatót 80% -ra növeli. Az utóbbi években a neuroblasztómák diagnosztizálására javaslatot tettek egy radioizotóp vizsgálat elvégzésére, évodobenzil-gvanidin (131-J-mJBG) felhasználásával, amely a jód-131-sel jelölt gwanetedin analógja. A gyógyszer beadása után elvégzett szkennelés során primer maradvány- és visszatérő daganatokat, valamint a csontvelő, a csontok, a nyirokcsomók és a lágyszövetek áttétes elváltozásait fedezték fel. Egy áttekintő jelentésben, amely 550 neuroblasztóma-beteg adatait tartalmazza, kimutatták, hogy ezeknek a daganatoknak több mint 90% -a képes felhalmozni a 131-J-MJBG-t.
A gyermekek kezelés utáni dinamikus megfigyelésével fokozott figyelmet kell fordítani a csontvelő és a csontok áttétes elváltozásainak keresésére, az évesodobenzil-guanidinnel végzett szcintigráfiával, aspirációval és trepanobiopsia-val. E célokra NMR-tomográfiát is használnak..
Meg kell jegyezni, hogy az elmúlt 10 évben az ultrahang-, számítástechnikai és NMR-tomográfia és radioizotóp-szcintigráfia fejlesztésével kapcsolatban a betegség diagnosztizálásának pontossága, annak stádiumának meghatározása és a gyermekek kezelés utáni hatékony megfigyelésének lehetősége jelentősen megnőtt..
Annak ellenére, hogy a neuroblastómát klinikusok és kísérletezők intenzíven vizsgálták több mint 100 éve, e betegség kezelése továbbra is fontos probléma a gyermek onkológiájában. A kezelési stratégia megválasztása legalább két tényezőtől függ:
- a gyermekeknél a betegség diagnosztizálása során azonosított prognosztikai jelek;
- tumor kezelésre adott válasz.
Ezekre a kérdésekre válaszolva a kemoterápia, a sebész és a radiológus meg tudja határozni a neuroblasztómával rendelkező gyermek kezelésének ésszerű taktikáját, amelynek intenzívnek kell lennie, ha a beteg negatív prognosztikai jelei vannak, és kevésbé agresszív, ha a jó prognózis. Sajnos a neuroblastoma továbbra is rosszul kiszámítható tumor.
kemoterápiás kezelés
Ninane (1990) a következő sémákat nyújtja neuroblasztómás gyermekek daganatellenes kezelésére.
A neuroblasztómában szenvedő betegek szokásos adagokkal végzett monochemoterápiája szignifikánsan hatékonynak bizonyult 7 gyógyszerként - vinkristin, ciklofoszfamid, ciszplatin, doxorubicin, vepezid (VP-16), tenipozid (VM-26) és melfalan. Később az ifosfamid és a karboplatin tumorellenes hatása kimutatható volt neuroblastómában.
1980 előtt számos kemoterápiás kezelés vinkristinből és ciklofoszfamidból állt, adriamicinnel vagy anélkül. Az ilyen kezelési módszerekkel végzett kezelés eredménye csalódást okozott a lokálisan előrehaladott tumorral rendelkező, 1 évesnél idősebb gyermekek esetében, mivel a gyermekek csak 10% -a maradt túl 2 év alatt. A ciszplatin, vepezid és tenipozid hozzáadása a kezdeti daganatellenes hatás fokozódásához vezetett, ám a hosszú távú eredményekre csak kevés hatással volt..
Az elmúlt években nagy adagú csontvelő-átültetési módszereket javasoltak a kemoterápiás eredmények javítása érdekében).
Vegye figyelembe a következőket:
1. A melphalan nagy dózisának egyetlen gyógyszer formájában történő használata lehetővé tette olyan eredmények elérését, amelyek hatásukban nem különböztek nagyban azoktól az eredményektől, amelyeket az intenzív polikemoterápiát vagy annak teljes besugárzással történő kombinációját követően figyeltek meg.
2. A kezelés toxicitása miatt bekövetkezett mortalitás a legalacsonyabb azon betegek körében, akik csak magas adagokat kaptak a melphalannal.
Meg kell jegyezni, hogy ezt a kezelést konszolidációs terápia formájában végezték azoknál a gyermekeknél, akiknek a betegsége gyakori. A kezdeti kemoterápia utáni teljes vagy szignifikáns daganatos regresszióval rendelkező betegek esetében 2 évnél jobb túlélési arányt mutattak, mint azokban a betegekben, akiknél a daganat nem reagált jól a kezdeti kezelésre..
Érdekes adatokat az intenzív kemoterápián átesett neuroblastómás betegek hosszú távú nyomon követéséről Philip és mtsai. (1990) és Dini és munkatársai. (1990).
Az első kutatók átlagosan 55 hónap alatt 62, IV-es stádiumú neuroblastómában szenvedő beteget figyeltek meg, akiknek életkora több mint egy év. Az egész csoport gyermekei intenzív konszolidációs kemoterápiában részesültek csontvelő-átültetéssel. Két év alatt a gyermekek 40% -a élt a betegség progressziója nélkül, 25% 5 évig, 7 év 13% -ig. A 2 és 7 éves metasztázisok teljes regressziójú betegek csoportjában azonban a gyermekek 37% -a élt. Dini és munkatársai. (1990) 34 IV-es stádiumú és visszatérő neuroblastómában szenvedő beteg adatait mutatták be, több mint egy éves korukban. A csontvelő-transzplantációval végzett négyéves intenzív konszolidációt követően a betegek 29% -a betegség progressziója nélkül élte.
Operatív kezelés
A sebészeti kezelést széles körben alkalmazzák egy korlátozott primer daganat radikális eltávolítására. Ezenkívül az utóbbi években lokálisan előrehaladott vagy áttétes neuroblastómában szenvedő betegeket műtéti beavatkozásnak vettek alá. A kezdeti kemoterápiát követően gyakran lehetséges az elsődleges daganat és áttétek radikális eltávolítása jelentős mértékű regressziójuk miatt. Egyes esetekben ismételt műtéti beavatkozásokat is igénybe vesznek, ha az elsődleges műtét nem volt radikális, de a kiegészítő kemoterápia után a daganat zsugorodott..
Sugárkezelés
Jelenleg a rákellenes gyógyszeres kezelés fokozatos fejlődésének köszönhetően csökkent a neuroblasztómás betegek hagyományos sugárterápiájának szerepe. Ennek oka az is, hogy ez a tumor elsősorban a kisgyermekeket érinti, akiknek besugárzása magában hordozza a távoli sugárzás károsodásának kockázatát..
Ennek ellenére bizonyos klinikai helyzetekben vannak indikációk annak alkalmazására. Egyrészt a sugárterápiát az elsődleges daganat nem radikális műtéti eltávolításával és a kemoterápia alacsony hatékonyságával hajthatjuk végre, másrészt lokálisan előrehaladott, nem működőképes primer vagy metasztázisos daganat jelenlétében, amely nem reagál a modern kemoterápiás kurzusokra.
A sugárterhelés nagysága elsősorban a gyermek életkorától és a fennmaradó daganat méretétől függ. Tereb szerint a sátorban, ha egyévesnél fiatalabb gyermeket besugárzottak, megfelelő hányad lehet 10 Gy, két héten belül adva (frakciónként 1 Gy). Jacobson (1984), ezt a nézetet alátámasztva, két hétenként 12 Gy adagot javasol.
Idősebb gyermekeknél meg kell növelni a daganat ionizáló sugárzásának teljes mennyiségét. Például 1 és 2 év közötti gyermekeknél - legfeljebb 15 Gy két hét alatt (1,5 Gy naponta hetente 5-szer). 3 éves kor felett az adag elérheti a 30-45 Gy-t, egyszeri, 1,5 - 2 Gy fokális adaggal hetente ötször (Jacobson, 1984; Scognamillo, 1987, stb.)..
Gyakran, a megadott adagok összegzése után a daganat vagy teljesen regresszál, vagy jelentősen csökken a mérete. Ez utóbbi esetben lehetővé válik a neuroblastoma maradványainak gyors eltávolítása. Tüneti hatást lehet elérni egy egyszeri besugárzás után 5 Gy dózis mellett, de a gyermek viszonylag kielégítő állapotának esetére jobb a besugárzást egy egyszeri 3 Gy adaggal alkalmazni, 5 részletben beadva..
Sugárkezeléssel a teljes daganatot vagy ágyát a szomszédos szövetek 2 cm-jéből be kell vonni.
Úgy véljük, hogy a sugárterápia neuroblastómában szenvedő betegek esetében történő alkalmazásának kérdését minden esetben külön kell megoldani. Ebben az esetben figyelembe kell venni a növekvő daganatra gyakorolt lehetséges közvetlen hatást. Például, még nagy, nem meggyógyíthatatlan daganatok esetén is, elegendő egy 10-15 Gy adagot beadni 2-3 héten belül (napi 1 Gy), hogy spontán érlelésük miatt eredményt érjünk el..
A neuroblasztómás betegek megavolt besugárzásának módszerét elsősorban a tumorsejtek lokalizációja, a daganat mérete és prevalenciája határozza meg. A neuroblastómák szinte nagy része a hasi és a mellkas üregekben található. Ez azt sugallja, hogy elsősorban kétmezős besugárzást kell használni - két ellentétes ellentétes mezőt.
A hátsó mediastinum daganatainak fotonok vagy elektronok felhasználásával az egész daganat tömegét és a mellkasi csigolyákat a besugárzási zónába teljes szélességben be kell építeni a gerinc deformációjának elkerülése érdekében. A gerincvelő sugártűrés felső határának elérése után a védelemre szükség van. Emlékeztetni kell arra, hogy toleranciája az életkorral változik. A vállízületek gondos védelme szintén szükséges. Neuroblasztómákban a teljes hasi üreg besugárzását jelenleg ritkán alkalmazzák, mivel az agresszív polychemoterápiát általában a betegség III..
A medence területének besugárzásakor nagy figyelmet kell fordítani a csípőízületek védelmére. Lányoknál, ha lehetséges, el kell távolítani a petefészkeket az ionizáló sugárzás közvetlen sugárzási hatásterületéből, haladéktalanul el kell mozgatni őket. Ez utóbbi megvédi a gyermeket a sterilizációtól és megőrzi hormonális működését.
Az utóbbi években a neuroblasztómás gyermekek kezelésére javasolták a belső besugárzást radioaktív jód-131-sel jelölt meiodobenzilgvanidin (mJBG) alkalmazásával, amely szelektíven felhalmozódik az idegblastómában. Az ilyen típusú sugárterápia első eredményeit közzétették. Kimutatták, hogy a daganatok kemorezisztens formájában szenvedő IV. Stádiumú betegségben szenvedő betegek 50% -a pozitívan reagált az mJBG bevezetésére (J-131). Mastrangelo és munkatársai beszámoltak egy 10 hónapos, III. Stádiumú neuroblastómában szenvedő gyermekről, aki a diagnózis után 18 hónappal él, és csak belső sugárkezeléssel kezelik.
Néhány kezelési rend neuroblasztómás gyermekek számára, a betegség stádiumától függően
I. szakasz A tumor radikális műtéti eltávolítása elegendő a beteg gyógyításához. Mindazonáltal ezeknek a gyermekeknek dinamikus megfigyelésre van szükségük, mivel lehetséges a betegség visszaesése vagy távoli áttétek..
IIA szakasz. A neuroblastoma ezen szakaszában a páciens gyógyulása, valamint az I. stádiumban a daganat műtéti eltávolításával érhető el..
Két tanulmány kimutatta, hogy a műtét utáni kezelésben részesült és nem részesülő gyermekek 100% -aa relapszus jeleinek nélkül ment át (Ninane et al., 1982; Hayes et al., 1983). Kivételt képez a paravertebralis neuroblastoma "súlyzó-szerű" formája, amely megfelelő kemoradiációs kezelést igényel..
IIB. Szakasz A betegség ezen szakaszában a kezelést kemoterápiával, majd műtéten kell kezdeni. Nehéz egyértelműen megmondani, van-e szükség 6 hónaposnál fiatalabb gyermekekre, mivel a betegség ebben a korban megbízhatóan kedvező..
III. Stádium (a daganat nem gyógyítható) és IV. A betegség ezen szakaszaiban szenvedő gyermekek kezelése nagyon nehéz feladat, és elsősorban a gyermekkori onkológia egy speciális osztályának tapasztalata alapján oldódik meg. A terápia megközelítésére azonban két alapelvet lehet rámutatni:
1. A betegség III. Stádiumában agresszív műtéti taktikára van szükség.
2. Az egy éven felüli IV. Stádiumú gyermekeknek intenzív, nagy dózisú kemoterápiára van szükség csontvelő-átültetéssel.
IVa. Szakasz Alapvetően a betegség ezen szakaszában a kemoterápiát (több ciklofoszfamid és vinkristin kurzus), műtét előtt és után, az elsődleges daganat eltávolítására végezzük..
Példa a modern protokollokban alkalmazott polikemoterápiás blokkokra
PFV / VDIA (GPO, Németország, NB-90)
PEV - 40 mg / m2 ciszplatin az 1. - 4. napon
VP-16 125 mg / m2 koncentrációban az 1. - 4. napon
Vindesine 3 mg / m2 az első napon.
VDIA - Vinkrisztin 1,5 mg / m2 koncentrációban az 1. és a 8. napon
DTIC - 200 mg / m2 az 1. - 5. napon
Ifosfamid 1,5 g / m2 az 1. - 5. napon
30 mg / m2 doxorubicin a 6., a 7. napon.
3 hét.
OPEC / OJEC (UKCCSG, Egyesült Királyság)
OPES - 1,5 mg / m2 vinkrisztin az első napon
Cisplatin 80 mg / m2 az első napon (infúzió 24 óra)
Ciklofoszfamid 600 mg / m2 az első napon
VP-16 200 mg / m2 koncentráció mellett a 2. napon (infúzió 4 óra)
Az OJEC a ciszplatint 500 mg / m2 karboplatinnal helyettesíti
CAV-Pt (N 3891 jegyzőkönyv, CCG, USA)
Cisplatin 60 mg / m2 az első napon,
VP-16 100 mg / m2 koncentrációban a 3., 6. napon.
Ciklofoszfamid 900 mg / m2 a 4., 5. napon
30 mg / m2 doxorubicin a 3. napon.
3 hét
Prognosztikai tényezők
Ezeket a tényezőket a betegek életkorával, stádiumával és a daganat biológiai paramétereivel történő kezelés utáni várható élettartam közötti megbízható kapcsolat felfedezésének eredményeként szerezték be. Többváltozós elemzéssel Evans és mtsai. (1987) megállapította, hogy az ilyen jellemzők, mint az életkor, a stádium, a szérum ferritin szint és a neuroblastómák morfológiai szerkezete kombinációja lehetővé teszi a különféle prognózisú gyermekek három csoportjának megkülönböztetését:
- kedvező, amelyben a betegek több mint 80% -a él több mint 2 éve;
- közbülső;
- kedvezőtlen, amelyben a gyermekeknek csak körülbelül 20% -át figyelték meg 2 éven át.
A diagnosztizált életkor az egyetlen fontos prognosztikai tényező. Tehát 1 év alatti gyermekeknél a betegség lefolyása mindig kedvező. Ezenkívül a prognózist befolyásoló jelentős jelek a neuroblastoma stádiuma és primer lokalizációja..
Az I. és IVS stádiumú betegekben az INSS nemzetközi osztályozás szerint meghatározott prognózis szignifikánsan kedvezőbb, mint a betegség más stádiumában élő gyermekeknél. Tehát a neuroblasztóma I. és IVS stádiumában a gyermekek 90% -a, illetve több mint 80% -a él 5 évnél hosszabb ideig, kezelés után, míg a IIA, illetve a B, III és IV szakaszban ez a mutató 70-80%, 40-70%. és 60% - 1 éves kor alatt, 20% - 1 éves kor felett és 10% - legalább 2 éves korban.
Ugyanakkor szeretném megjegyezni, hogy a gyermekek 80% -a szakosodott klinikára lép be a betegség III-IV. Stádiumában.
A retroperitoneális és különösen a mellékvese neuroblastóma prognózisa rosszabb, és a mediastinumban lokalizált daganat a legjobb a neoplazma más lokalizációival összehasonlítva. A primer daganat differenciálódásának morfológiai jelei prognosztikai szempontból kedvező tényező, valamint hiperdiploid blastómák..
Jelenleg nincs javaslat a neuroblastoma kialakulásának megakadályozására, mivel nincsenek olyan kockázati tényezők, amelyeket el lehetne kerülni.
A neuroblasztóma családi eseteinek jelenlétében konzultálni kell egy genetikusval, hogy tisztázza a daganat kockázatát gyermekeknél.
Aggódsz valami miatt? Részletesebb információkat szeretne tudni a neuroblasztómáról, annak okairól, tüneteiről, a kezelési és megelőzési módszerekről, a betegség lefolyásáról és az azt követő étrendről? Vagy szüksége van egy ellenőrzésre? Megelőzhet egy orvosnál - az Euro labor klinika mindig az Ön szolgálatában van! A legjobb orvosok megvizsgálnak, megvizsgálják a külső tüneteket, segítenek a betegség tünetek szerinti azonosításában, tanácsot adnak, megadják a szükséges segítséget és diagnosztizálják. Otthon is orvoshoz hívhat. Az Euro klinika éjjel-nappal nyitva áll az Ön számára.
Hogyan lehet kapcsolatba lépni a klinikával:
A kijevi klinikánk telefonszáma: (+38 044) 206-20-00 (többcsatornás). A klinikai titkár kiválasztja az Ön kényelmes napját és óráját az orvos látogatásához. Itt található a helyünk és az irányunk. Nézze meg részletesebben a klinika összes szolgáltatását a személyes oldalán.
Ha korábban végzett bármilyen kutatást, feltétlenül vegye figyelembe az eredményeket egy orvoshoz történő konzultációhoz. Ha a kutatást még nem végezték el, mindent megteszünk a klinikánkon vagy más klinikák kollégáinkkal együtt.
Ön ? Általában nagyon óvatosnak kell lennie az egészségével kapcsolatban. Az emberek nem fordítanak kellő figyelmet a betegségek tüneteire, és nem veszik észre, hogy ezek a betegségek életveszélyesek lehetnek. Számos olyan betegség létezik, amelyek kezdetben nem manifesztálódnak a testünkben, de végül kiderül, hogy sajnos túl késő kezelni őket. Minden betegségnek megvannak a sajátos jelei, jellegzetes külső megnyilvánulásai - a betegség úgynevezett tünetei. A tünetek azonosítása az első lépés a betegségek diagnosztizálásában általában. Ehhez évente többször kell orvosát megvizsgálnia, hogy ne csak megelőzze a szörnyű betegséget, hanem az egészséges elme fenntartása érdekében a testben és a test egészében..
Ha kérdést szeretne feltenni orvosának - használja az online konzultáció szakaszát, talán ott talál választ kérdéseire, és olvassa el a saját gondozásával kapcsolatos tippeket. Ha érdekli a klinikák és az orvosok áttekintése, próbálja meg megtalálni a szükséges információkat az All Medicine részben. Regisztráljon az Euro lab orvosi portálon, hogy folyamatosan frissüljön a webhely legfrissebb híreivel és információival, amelyeket automatikusan elküld az Ön e-mailjére.